气管插管全麻在术毕拔除气管导管的操作属有创性，而多年来麻醉惯例对拔除导管的要求是神态基本清醒，咳嗽吞咽反射恢复、自主呼吸恢复正常、潮气量正常、肌力恢复。

    为达到上述要求，在进行有创的拔除气管导管的操作时，往往患者已处于浅麻醉下，甚至完全清醒，此时拔除气管导管 ，虽然时间短暂，强烈的气管内刺激不可避免的发生应激反应，引起血压升高、心跳加快等一系列反应，对老年及合并高血压、心脏病等患者有时可因血压的剧烈反跳、心跳突然加速，产生严重后果。

    为减轻或消除这一拔管反应，近年来提出了“微创拔管”新概念。近期我院开展了微创麻醉拔除气管导管的尝试，报道如下：

    一、资料与方法

    1、一般资料

    本组共30例，均为择期行电视腹腔镜下胆囊切除术，ASA Ⅰ-Ⅱ级，其中男12例，女18例，年龄36-75岁，体重45-80kg，其中11例合并有高血压、冠心病、心肌缺血、完全性左束支传导阻滞等。

    2、麻醉方法及拔管方法

    全凭静脉或静吸复合麻醉，静脉麻醉药为咪达唑仑、丙泊酚、阿曲库胺、瑞芬太尼或芬太尼，吸入麻醉药为异氟醚。

    诱导后插入气管导管 男ID7-7.5，女ID6.5-7。术毕前30分停用芬太尼改用瑞芬太尼，维持用0.2  g/kg.min。术毕前30分停止吸入异氟醚并改用丙泊酚维持麻醉并静推新型非甾体类抗炎镇痛药氯诺昔康8～16mg，在10分内注完。术毕前15分将新鲜气流量开大至5～10L/min，以加速异氟醚洗出。

    术毕观察自主呼吸恢复情况，如呼吸12～18次/分、节律规则、PetCo2有良好的肺泡气平台，VT＞5ml/kg，呼吸空气SPO2＞95%,即可松开固定导管的胶布，放掉气囊气，将吸痰管插至气管内，一旦出现咳嗽，立即吸引分泌物后，连同吸痰管带气管导管一并拔至口咽部，略作停留吸引再一并拔除。
    二、结果

    拔管期血压与心率的变化   （n=30   ⅹ±S）
    项目        收缩压（mmHg）      舒张压（mmHg）       心率（次/分）        
    拔管前     126.30±12.56       75.16±11.44          76.87±10.53

    拔管后     128.57±13.25       76.28±12.17          79.12±13.06
    拔管后与前相应各项比较，差异无统计学意义

    按微创法拔管后，心电图监测无心律失常等明显变化，心肌缺血亦无加重表现，无气管拖曳、剧烈呛咳、支气管痉挛，呼吸抑制或躁动等不适。

    三、讨论

    微创麻醉是近年来的新概念、新技术，它是指在气管插管全麻手术结束前尚未完全清醒时，实施一定深度麻醉下拔除气管导管，这与以往几十年来惯用的待患者基本清醒后再拔管的概念不同，它具体的实施要点是：

    1、根据吸入麻醉药的药代动力学，评估停止吸入麻醉药而改以丙泊酚维持麻醉时机。通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在45min左右关闭挥发器，七氟醚可在10min左右停止吸入，地氟醚可在手术结束时停吸。

    2、维持机械通气
    术毕前10min将新鲜气流量开大至5-10L/min，以加速吸入麻药洗出，同时，丙泊酚持续维持或注射1-1.5mg/kg，可维持麻醉7-10min至术毕。

    3、术毕前30min，用瑞芬太尼取代芬太尼以0.2  g/kg.min维持至术毕，取瑞芬太尼半衰期短、无蓄积、镇痛效能强的特点，以解决停吸异氟醚后的镇痛。

    4、提前镇痛
    在尚未完全清醒前，就应实施术后镇痛，包括镇痛泵的应用，非甾体类抗炎镇痛药氯诺昔康的应用等。

    5、据以下几项判断，给肌松剂拮抗时机。
    PetCo2的肺泡气平台出现切迹，距前次给肌松剂时间＞30min，四个成串刺激均出现反应，即可注新斯的明2-3mg，阿托品0.5-1mg。

    6、对分泌物较多者，应在术中麻醉较深时，剧情吸除之。微创拔管前不刺激咳嗽，松开固定导管的胶布放掉气囊气，将吸痰管插至气管内，出现呛咳吸引分泌物后，连用吸痰管带气管导管一并拨至口咽部、略作停留，吸尽口咽部分泌物再拔管。

    7、拔管后如舌下坠明显可托下颌或置口咽通气道，再用吸痰管从鼻孔插至口咽部吸尽分泌物，如仍屏气，可面罩吸氧，直至自主呼吸恢复正常。

    8、停吸氧，如能维持SPO2＞95%，则自主呼吸基本上恢复，如SPO2＞97%，则可了解是否已醒，即可令其吐出口咽通气道，这项工作可在苏醒室或ICU进行。