山东大学齐鲁医院
胡三元

《腹腔镜外科杂志》www.fqjwkzz.cn

       颈部是体现人体美的重要部位，传统的甲状腺手术颈部留有明显的疤痕，严重影响美观。随着腔镜外科的发展，一种既能切除肿瘤，又不影响颈部美观的手术方式应运而生------腹腔镜甲状腺手术。其优点是颈部切口微小或切口设计在隐蔽处，颈部几乎看不到疤痕或没有疤痕，美容效果极佳。

腔镜甲状腺手术是微创手术吗?
1.就机体创伤而言，是“巨创”手术；
 2.就心理创伤而言，是 “微创”手术；
目前，更倾向于将其归于美容手术。
1996年Gagner  首例腔镜甲状旁腺次全切除术；
1997年Huscher 首例腔镜甲状腺腺叶切除术；
2001年6月仇明  我国第一例腔镜甲状腺手术；
2001年8月我院  开展了此项技术；

此后在我国逐渐开展起来，中国生物医学文献数据库和中国期刊全文数据库完成各类腔镜甲状腺手术2000多例。2001-2007年我国发表有关腔镜甲状腺的论文200余篇，该技术大多集中于腹腔镜技术开展较好的地区。我院自2001年8月开始腔镜甲状腺手术，迄今为止共完成200余例：
A．早期甲状腺癌、甲状旁腺癌
B．甲状腺腺瘤
C．结节性甲状腺肿
D．II度以内甲亢
E．甲状旁腺瘤
禁忌证：
A．晚期甲状腺恶性肿瘤
B．III度甲亢或甲状腺炎
C．多发或巨大甲状腺肿（>5cm)
有过甲状腺手术史者是腔镜甲状腺手术禁忌证吗?
1.我们于2005年8月对1例10年前行甲状腺左叶切除术的病人行腔镜右叶大部切除术获成功
2.随着临床医师手术水平和提高和手术器械的发展，有颈前手术史者已不是手术的绝对禁忌证。
腔镜甲状腺手术方式：
A.腔镜甲状腺腺瘤摘除术
B.腔镜甲状腺癌根治术
C.腔镜甲状腺次全切除术
D.腔镜甲状腺部分或大部切除术
维持手术空间的方法：
悬吊式：用免气体装置将已游离的皮瓣吊起；
优点：
可避免因使用CO2气体所致并发症的发生；
缺点：
颈部皮肤可留下穿钢丝所致疤痕；
维持手术空间的方法：
CO2充气式
优点：
空间维持效果好，颈部皮肤无穿钢丝所致疤痕；
缺点：
A.高碳酸血症
B.呼吸性酸中毒
C.室上性心动过速
D.颅内压升高
解决方法：低压灌注（6－8mmHg）、限制灌注时间及使用免气体方法建立手术空间等；
腔镜甲状腺手术径路：
A.乳晕径路
B.胸骨前径路
C.胸骨切迹径路
D.腋窝径路
E.锁骨下径路
以乳晕径路为例：介绍腔镜甲状腺手术的具体步骤：
乳晕径路麻醉和体位 ；
乳晕径路手术空间的建立和维持；
乳晕径路游离皮下间隙,上至舌骨,外侧至胸锁乳突肌内侧缘纵行分离舌骨下肌群，显露甲状腺及肿块，完整切除肿块；
将肿块置入自制标本袋中取出缝合舌骨下肌群放置引流管，关闭切口；
术后1月复查；
各手术径路优缺点：
乳晕径路
优点：
切口不在颈部,美容效果佳，目前应用最多；
缺点：
距病灶较远,需较多地游离皮瓣,创伤较大；
腋窝径路
优点：
切口最隐蔽，美容效果最好；
缺点：
距病灶较远, 创伤大；处理对侧病灶困难；
胸骨切迹径路
锁骨下径路
优点：
与病灶较为接近,无需过多的游离皮瓣,创伤轻；可进行腔镜辅助甲状腺手术,更适合初学者； 
缺点：
颈前皮肤仍留下小的切口瘢痕，美容效果较差；
胸骨前径路与胸骨切迹径路相比,切口隐蔽、美容效果好，与乳晕径路相比无需过多地游离皮瓣,创伤较小，同样能达到满意的美容效果；
腔镜甲状旁腺手术术后并发症：
A．CO2引起的并发症：皮下气肿及高碳酸血症；
B．分离皮下造成的并发症：脂肪液化、皮下渗血及皮下淤斑、皮下气肿、胸前麻木感等；
C．甲状旁腺及神经的损伤；
中转开刀的原因：
A.肿瘤过大，操作空间不够；
B.术中肉眼观察高度怀疑为甲状腺癌；
C.或快速病理证实为甲状腺癌；
D.且肿瘤与周围组织粘连严重；
E.术中造成难以控制的出血；
腹腔镜甲状腺手术的安全性：
       随着手术者操作技术的提高以及超声刀的应用，腔镜甲状腺手术已非常安全，术后并发症非常少见。腹腔镜甲状腺手术对于技术熟练的腹腔镜医师是安全的。
我国腔镜甲状腺手术的展望：
  腔镜甲状腺手术更加普及；
  要求做腔镜甲状腺手术的病人越来越多；
  腔镜甲状腺手术的适应证逐渐扩大；
  近期几种腔镜甲状腺手术并存；