腹腔镜胆总管探查取石与ERCP/EST联合LC治疗

胆囊疾病合并胆总管结石的临床对比研究

彭和平 邵子力 李  悦

薛  平 卢海武 郑  强

(广州医学院第二附属医院肝胆外科，广州 510260)

背景和目的   

 目前临床上对胆囊良性疾病合并胆总管结石病人的处理多采用微创外科手术，主要包括腹腔镜技术和内镜技术。现就我院分别选用腹腔镜下胆囊切除胆总管探查术（Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration：LC-CBDE）与内镜下oddis括约肌切开取石术联合腹腔镜胆囊切除术(Endoscopic Sphincterotomy combined with Laparoscopic Cholecystectomy ：EST - LC)两种术式治疗此类疾病的临床资料进行临床疗效对比分析，旨在评价LCBDE术与ERCP/EST联合LC术治疗胆囊疾病合并胆总管结石的临床效果，探讨胆石症的微创外科治疗策略。

 临床资料

收集我院从1997年4月至2007年12月间采用微创外科技术治疗胆囊疾病合并胆总管结石的病例共352例，主要诊断依据为B超、CT、口服／静脉胆道造影检查，术前诊断为急性或慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉或胆囊腺肌症合并胆总管结石，全部病例均经手术和病理证实。其中腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、纤维胆道镜取石术（LC-CBDE组）168例：男性78例，女性90例，年龄25岁～86岁，平均53.6岁，，其中胆总管一期缝合术82例、占44.8%。内镜下oddis括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术（EST- LC组）184例：男75例，女性109例，年龄27岁～83岁，平均57.6岁，其中术中同时行EST- LC有23例；两组患者术前情况详见表1。

 操作方法

LC－CBDE组：腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查取石术一般采用四孔法（39例采用三孔法）：全麻下建立CO₂气腹后穿刺套管置入腹腔镜，探查腹腔内有无副损伤以及腹内主要病变情况，并在剑突下、右肋缘下、右腋前线建立操作孔(三孔法则省略右腋前线操作孔)，暴露胆囊三角和第一肝门，常规使用腹腔镜术中超声（Laparoscopic ultrasonography，LUS）探查胆囊病变、胆囊管内径、胆总管内径及肝内外胆管有无结石等以进一步明确诊断。首先解剖胆囊管、胆囊、胆总管前壁，行胆囊切除术，其后使用腹腔镜用细针穿刺胆总管抽出胆汁确认后，用镰刀状内镜手术刀或微型剪纵行切开第一段胆总管前壁，切口一般为1.0cm－2.0cm, 直视下将上下两端的结石轻轻挤向切口处，用腹腔镜可弯取石钳钳取结石，或经剑突下10mm穿刺套管将纤维胆道镜送入胆总管内，探查肝内外胆道，用内镜取石网篮取出胆总管内结石以及二级支肝管内结石，常规用生理盐水冲洗胆道。本组86例术中留置T管，利用镜下打结缝合技术使用细圆针3－0或4-0可吸收线缝合胆总管前壁，T管长臂自右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出，常规进行注水试验检查胆总管缝合处有无渗漏；另外82例术中未留置T管，使用3－0可吸收线一期缝合胆总管。腹腔内均留置引流管于温氏孔处，腹腔引流管自肋缘下腋前线穿刺孔引出，根据引流量情况，腹腔引流管一般在术后2－3天拔除。

EST－LC组：ERCP内镜下行十二指肠乳头切开取石术一般先在局麻或静脉全麻下插入十二指肠镜，寻找到十二指肠乳头，选择性胆管插管，抽取胆汁，注入38％泛影葡胺行胆管造影（ERC），检查明确胆管解剖结构及确定胆管结石是否存在，结石的大小、数量和位置后，将乳头电切刀深插入胆总管，在11-12点钟方向处行oddis括约肌切开（EST），一般切开10-25mm，切开后行内镜下网篮取石术，较大结石采取机械性碎石后取出并常规冲洗胆管，68例术中留置鼻胆管以利术后胆汁引流和胆管冲洗，术后病情稳定2－5天后再行腹腔镜胆囊切除术（LC）。其中2例是在LC术中见胆总管不扩张，但腹腔镜超声证实有胆总管结石，术后再行ERCP＋EST+内镜下网篮取石术；另有23例病人采取一次手术同时完成腹腔镜和内镜手术：既同一全麻下先行ERCP-EST取净胆管结石、紧接完成LC手术。

结果

LCBDE组168例病人，成功完成LCDE手术165例，手术成功率98.2%,中转开腹3例, 胆总管一期缝合82例,占48.8%.而EST-LC组184例病人,手术成功173例, 11例中转开腹, 手术成功率94.0%, 而同期行EST-LC有23例, 占该组13.7%,手术均成功。

LCBDE组平均手术总时间为162±43min，平均手术费用12000元，术后住院日12d；而EST＋LC组平均手术总时间为216±45min，平均手术费用15024元，术后住院日13d。统计学分析表明两组的术后住院日无显著性差异（P﹥0.05），两组的平均手术时间和平均手术费用相比较有显著性差异（P﹤0.01）。LCBDE组的平均手术时间较EST＋LC组短，平均手术费用明显低于EST＋LC组。

LCBDE组的并发症主要有胆石残留（13例）和胆瘘（5例）。胆道残石术后均经T管窦道行胆道镜取净治愈，而胆瘘病人均于术后一周内自愈。3例因既往有上腹部手术史，腹腔内粘连比较致密手术失败而中转开腹；EST＋LC组的并发症主要有大出血、注射性胰腺炎、十二指肠穿孔、取石失败。 2例术中发现十二指肠穿孔，3例术中切开括约肌时发生大出血经输血、止血等措施仍无好转而中转开腹，6例因ERCP插管不成功或取石失败而中转开腹；3例术后发生急性胰腺炎。两组结石残余率、中转开腹率及并发症发生率相比较有显著性差异（P﹤0.01）。

讨论

 临床上有15﹪－18﹪的胆囊结石病人常常合并有胆总管结石，由于胆管内结石常可引起严重的并发症而需采取比较积极的治疗态度。对于此类疾病的处理既往多采用开腹手术治疗，但目前基本上能由微创外科技术所完成。EST的取石成功率为95％以上，并发症发生率在10％左右，主要为急性胰腺炎和急性化脓性胆管炎，死亡率在1％左右，且难以取出较大结石。LCBDE治疗胆囊疾病合并胆总管结石可以实现同一手段解除胆总管结石和胆囊疾病，既能保证oddis括约肌的完整性也不增加开腹的发病率，但技术要求和设备配置要求较高。LCBDE术和EST联合LC术治疗胆囊疾病合并胆总管结石均能达到与开腹手术相同的效果，而且手术创伤小，是微创胆道外科中具有重要意义的两项新技术。然而在不同的医疗单位和同一单位的不同医疗组中, 由于术者掌握的微创技术及其熟练程度不同，常出现术式选择的偏向。如何在临床实践过程中对于不同的病例、不同的医疗条件实现医疗资源的最佳运用，是值得我们外科医师注意的一个问题。本院肝胆外科腹腔镜技术和内镜技术均由技术熟练的专家操作，通过对两组的临床资料进行对比分析，旨在探讨胆石症的微创外科治疗策略。

对胆囊疾病合并胆总管结石患者行LCBDE术一般要求胆总管直径大于1.0cm，本组该类胆总管单发结石的患者行LCBDE术并一期缝合胆总管取得了良好的临床效果。在胆管结石最大经﹥2.5cm的情况下LCBDE术更能体现其优越性；我们还发现在合并二级支肝管结石者（无胆管狭窄）可以选用LCBDE术，术中使用胆道镜进入二级支肝管，利用网篮取净结石，在结石较多、病人情况较差、结石取净比较困难或胆道镜操作次数较多，术后可能发生胆管及十二指肠乳头水肿时可留置T管，术后经T管行胆道镜取石术。EST+LC术对胆总管内径并无严格要求，当胆总管内径小于0.8cm时，EST+LC是最佳选择，但是如结石最大经﹥2.5cm则EST+LC术并不适合。我们发现两组在胆总管结石数目方面相比较并无差异。

我们认为胆总管内径大于1.0cm，胆总管单发结石或多发结石、胆总管下端通畅时，使用腹腔镜行胆囊切除、胆总管探查、纤维胆道镜检取石、一期胆总管缝合是安全可靠的；如胆总管结石数目较多、术中胆道镜难于取净或胆总管下端欠通畅的情况下，LCDE术后应留置T管引流以备术后经T管窦道取石，或者选择EST/ENBD＋二期LCBDE即联合应用内镜、腹腔镜和胆道镜取净结石比较合理；胆总管内径小于0.8cm、结石嵌顿在胆管下段或胆管下端欠通畅时选择EST＋二期LC术是最佳方案，此时如行LCBDE术则术后可能发生胆管狭窄。

LCBDE术的并发症主要有胆石残留，胆瘘；胆石残留原因主要为术中发现结石较多，担心取石时间过长，增加术中污染，延长麻醉时间而未能一次性取净；另外主要原因是初期操作不熟练以及胆管内结石较多、病人情况较差时发生。虽然结石残余率较EST－LC组高，但由于有T管的引流，以及术后可通过T管形成的瘘道进行胆道镜取石，可以达到取净结石。术后T管一般留置4周左右，回院常规造影后拔管。EST联合LC治疗胆囊疾病合并胆总管结石创伤小，可以达到较高的取石成功率而且结石残余率也相对较低，但有发生大出血、注射性胰腺炎、十二指肠穿孔等严重并发症的可能，也有发生取石失败、取石不净需再次手术可能，而且EST破坏括约肌的功能，胆汁成分发生改变，增加了逆行感染的机会，可能是结石再发的原因之一。

通过对两组的资料对比分析，我们认为对①原发或继发性胆总管结石并胆总管扩张（胆总管直径≧1.0cm），尤并存二级支胆管结石无肝管狭窄者；②胆总管直径为0.8cm－1.0cm、胆总管单发结石者；③术中见胆囊管明显扩张，直径≧0.5cm者；④胆囊结石伴有胆总管蛔虫、胆总管扩张者；⑤术前发现胆总管扩张而病因不明确，术中经腹腔镜超声(LUS)证实有结石者，选择腹腔镜胆总管探查术LCDE是比较合理的。对于胆总管探查术中是否常规留置T管引流，目前对此尚有不同的认识。有的学者认为放置T管引流有更多的优越性，可避免术后胆瘘，以及给术后检查胆管内有无结石及胆道镜取石留下了通道。我们曾经报道过，术中取净结石后一期缝合胆总管取得了良好的临床效果，而且患者术后不必带管。结合既往的经验，我们认为应根据术中结石大小、数目、胆总管下端通畅情况、结石取净与否以及胆道镜操作次数等决定是否留置T管：对探查术中胆管结石确已取净且证实胆管下端通畅无狭窄者（经LUS、胆道镜或术中造影准确判断），可行一期胆管缝合；如胆总管结石数目较多、术中胆道镜难于取净或胆总管下端欠通畅的情况下，LCDE术后应留置T管引流以备术后经T管窦道取石；而对于胆总管直径为0.8cm－1.0cm且不能一次性取净结石者不宜作胆管切开，以免所置T管太细影响术后胆道镜取石以及发生胆管狭窄，可考虑经胆囊管取石或术后行EST取石。

结论

两种术式各有其适应症和优缺点。由于LCBDE术具有一次性完成手术、手术时间短，严重并发症少，费用相对比较低等优点，作者认为腹腔镜胆囊切除胆管探查取石术（LC+LCDE）是胆囊结石及胆囊炎合并胆管结石的最佳微创治疗方法：胆囊疾患合并胆总管结石者，当胆总管直径大于1.0cm时，尤其并存二级支肝管结石者，建议一期行腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、纤维胆道镜取石术，并根据胆管结石取净和胆总管下端通畅情况决定是否留置T管引流。对胆总管直径0.5cm－1.0cm，胆总管下端结石尤其嵌顿者建议先行EST＋内镜下网篮取石清除肝外胆管结石和解除乳头狭窄，术后2－5d二期行LC术。对于技术、设备条件成熟者，同期行EST-LC术，可达到一次手术、缩短住院日、减轻痛苦的微创目的。总之，不同途径、多种微创外科技术的联合及合理应用开辟了胆石症微创化治疗的有效新途径。