首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心  北京100006

  
     月经过多是妇科临床常见病、多发病，严重威胁妇女健康和生活质量。传统手术治疗为全子宫切除，尽管疗效确切，但手术创伤大、并发症多。子宫内膜去除（endometrial ablation，EA）是近代妇科领域新兴的微创技术，在治愈疾病同时能够保留子宫，不破坏盆底解剖，不影响卵巢内分泌功能，已经成为替代子宫切除治疗异月经过多和异常子宫出血的安全、有效方法。
 
1  子宫内膜去除的演变与发展
      1948年，Asherman首次报道了因子宫内膜严重破坏所形成的“创伤性闭经综合症”，引起妇科医生们的关注。此后人们尝试各种方法破坏子宫内膜治疗月经过多。七十年代初期，氟气、氧化亚氮和可膨胀性热水球囊被置入子宫腔内，人们试图以冷冻或加热方法破坏子宫内膜；随后，化学元素镭也被置入子宫腔内造成了永久性闭经的结局。但是，由于受当时技术条件的制约，上述方法以不能完全破坏子宫内膜或同时伴发其他严重合并症而陷于停顿。八十年代以后，以激光和高频电为能源，在宫腔镜直视下的子宫内膜去除技术被应用于临床，该术以其直观、能够同时治疗子宫腔内并存的病变等优势在临床广泛应用，取得了良好的治疗效果；被誉为“标准的子宫内膜去除技术（Standard endometrial ablation，SEA）”。然而，随着SEA临床应用的深入，其特有的手术并发症（如体液超负荷、低钠血症等）和较大的操作难度，限制了其在临床的推广普及。九十年代至今，各类程序化设计的“整体子宫内膜去除技术（Global endometrial ablation，GEA）”相继问世，以其安全、简单易学、不需住院手术等优势在临床得到普及。子宫内膜去除能够使90%以上的月经过多和异常子宫出血患者在微创伤环境下得到治愈，为药物治疗失败、不愿切除子宫或不能耐受子宫切除的月经过多及异常子宫出血患者提供了微创治疗选择。
 
2  子宫内膜去除的机理与适应指证
      EA治疗月经过多和异常子宫出血的理论基础是破坏子宫内膜全层（功能层、基底层）及其下方部分肌层组织，使子宫内膜不能再生，达到闭经或减少月经的目的。与传统的手术治疗相比，EA的最大优势是能够保留子宫，不破坏盆底的正常解剖，不影响卵巢内分泌功能等。因此，适应EA治疗的对象包括①月经过多和/或异常子宫出血，经药物治疗无效者；②患者要求保留子宫，且无生育愿望；③子宫≤10周妊娠；④术前宫腔镜检查及子宫内膜活检，排除内膜癌前期或癌变；⑤合并心、肝、肺、肾等内科疾病的月经过多，不能耐受子宫切除者等。
 
3  各类子宫内膜去除的特点与疗效
  3.1  标准子宫内膜去除技术（SEA）：SEA又称第一代子宫内膜去除技术，是在宫腔镜直视下通过高频电或激光实现去除子宫内膜，达到治愈出血的目的。 
       通过宫腔镜实施子宫内膜去除，包括经宫颈子宫内膜电切(transcervical resection of endometrial, TCRE)和高频电滚球/激光子宫内膜去除（roller-ball/laser endometrial ablation，RB/EA）。TCRE 是以高频电为能源切割破坏子宫内膜，RB/EA则通过高频电、激光凝固/汽化效应，破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织。虽然TCRE和RB/EA的作用形式各不相同，但其对子宫内膜破坏的深度和范围基本相同。实施SEA操作时，施术者能够直视手术操作，把握对子宫内膜破坏的深度和范围，同时切除子宫腔内并存的占位病变，如子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等，而且，对切除的组织标本能够进行病理学检查等。但其操作难度较大，对施术人员要求高；手术需要压力及灌流介质膨胀宫腔并由此可能引起相关手术的并发症等。
       大量临床研究已经表明SEA是安全、有效治疗月经过多和异常子宫出血的微创方法，而且不影响卵巢内分泌功能。TCRE治疗后，使功能失调性子宫出血（disfunctional uterine bleeding，DUB）患者月经改善总有效率可达94.5%，其中闭经率25.9%，月经量减少68.6%；术后贫血纠正率97.3%；患者对手术效果满意率92.3%。对于异常宫腔形态或子宫腔内占位病变所致的子宫出血，TCRE在切除子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等占位病变的同时切除子宫内膜，能够显著提高手术疗效。但是，作为保留子宫的治疗方法，对子宫内膜破坏的深度和范围直接影响手术疗效。TCRE术后因出血、腹痛等需再次治疗干预的几率17.3%，包括二次TCRE、子宫切除和药物治疗等。引起术后再次治疗干预的主要原因是对宫腔内膜破坏不彻底、残存内膜再生和子宫腺肌病等。尽管如此，宫腔镜子宫内膜去除以其直观，适应异常宫腔形态、能够及早发现子宫穿孔等,在治疗月经过多和异常子宫出血中显示出其他治疗方法不能取代的优势，被誉为子宫内膜去除的 “金标准”。 
 
   3.2  整体子宫内膜去除技术(GEA)：GEA又称第二代子宫内膜去除技术，除热盐水循环外，均不需要宫腔镜介入。之所以使用“整体子宫内膜去除”这个术语，是因为这类手术操作均为程序化设计，虽然使用的能源各不相同，如通过物力加热、冷冻、化学物质、电磁波、微波、激光等，但最终均达到对子宫内膜的同期破坏。由于手术过程不必扩张宫颈，不需要压力和灌流介质膨宫（除外盐水循环），因而更为安全、操作简单、快捷。 
 
   3.2.1热球子宫内膜去除（ThermaChoice endometrial ablation，又称uterine balloon therapy，UBT）：UBT治疗系统由16cm×5mm的导杆及乳胶气球和控制装置等组成。治疗时将带有乳胶球囊的一端经宫颈插入子宫腔内，以生理盐水或5%右旋葡萄糖充盈球囊至宫腔内压力达到160-180mmHg，维持球囊内温度在87℃±2℃，持续8分钟，达到破坏子宫内膜的目的。
       UBT的操作过程简单易学，不需专门培训，即使没有宫腔镜操作经验的施术者也可胜任手术；而且操作过程疼痛轻微，仅需局部麻醉甚至不用麻醉也可施术。在所有GEA治疗方法中，UBT 的治疗设备体积最小，便于携带，适合在门诊或社区开展。UBT治疗的局限之处在于对子宫内膜破坏的范围易受子宫腔大小、形状的制约（因球囊必须与子宫内膜广泛接触）。凡是影响子宫腔解剖学形状的病变如粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连以及肌壁间肌瘤所致的宫腔变形等，均不适宜选择这种治疗方法。与SEA相比，UBT手术后需要再次治疗干预的风险增高。因此，临床医师在选择手术方案时应了解其治疗的局限性，扬长避短，发挥其最好疗效。
 
   3.2.2热盐水循环子宫内膜去除（Hydro Thermablation，HTA）：HTA由宫腔镜、盐水循环装置和操作控制系统组成。手术时先将宫腔镜经宫颈置入子宫腔内，将循环装置连接于宫腔镜入/出水孔道上，以生理盐水作为循环介质灌注宫腔并冲洗子宫腔内的血块、粘液和内膜碎片，观察子宫腔的形态结构与病理改变，待诊断明确之后，关闭宫腔镜出水孔道，启动加热系统使宫腔内水温迅速上升达90℃，作用10分钟左右，待子宫内膜达到预期破坏效应后，系统将自动停止加热并使宫腔内水温快速冷却接近室温，然后经宫腔镜出水孔道排出宫腔。实施HTA 时，宫腔压力设置在50-55mmHg，应低于使输卵管开放的最小压力，以免引起输卵管口开放致高温盐水进入腹腔，造成盆腔脏器烧伤；同时，子宫颈扩张也不易过松（一般扩张到8mm），以防操作过程中热水外漏损伤阴道粘膜。
      HTA的最大优势是能够直视宫腔，观察手术操作及对内膜破坏的范围；由于循环的盐水不受宫腔形态的制约，因而能够最大限度破坏子宫内膜。美国九个医疗中心的前瞻性双盲对照研究，比较了HTA与宫腔镜滚球子宫内膜去除（RB）的治疗效果：276例月经过多患者被随机分为HTA治疗组187例, RB治疗组89例，术后 12个月、24个月和36个月闭经率在HTA组分别为40%、46%和53%，在RB组分别为51%、46%和46%；月经量正常或少于正常率在HTA组分别为82%、92%和94%，在RB组分别为85%、92%、91%；月经过多（无效）率在HTA组分别为18%、8%和6%，在RB治疗组分别为15%、8%和9%；患者对治疗的整体满意率在HTA组和RB治疗组分别为98%、97%。认为HTA能够达到与RB相同的治疗效果，也是治疗月经过多的可靠方法。
 
  3.2.3微波子宫内膜去除（Microwave uterine ablation，MEA）：实施MEA的设备为外经8mm的微波发射器和微波控制装置。手术操作时，将微波发射器经宫颈插入子宫腔内并启动系统，发射器发散微波使子宫内膜组织温度高达95℃，施术者根据微波控制装置屏幕上的温度曲线，缓慢移动微波发射器，使整个操作过程的温度保持在治疗范围之内，达到对整个宫腔内膜的均匀破坏。MEA操作过程仅需3-4分钟，对子宫内膜及下方组织的破坏深度为6mm，能够同时治疗子宫内膜息肉和小于2cm的粘膜下肌瘤。
      与传统的SEA治疗相比，MEA在改善月经过多、纠正贫血等方面已经显示出良好的治疗前景。一项前瞻性随机对照研究比较了MEA与TCRE的临床疗效，术后五年闭经率在MEA组和TCRE组分别为65%和69%，二者没有统计学差异，不仅如此，MEA在治疗子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤等不规则宫腔形态中的疗效也能够与TCRE相媲美，其操作简单易学，只需静脉麻醉的优势又是TCRE所不及的；除此以外，实施MEA不需进行子宫内膜预处理，能够明显节省治疗费用、术中不需要膨宫压力与灌流介质，在手术并发症方面显著低于TCRE等，特别是其操作简单，为无机会接受TCRE培训的施术者提供治疗月经过多的微创方法。
 
  3.2.4射频子宫内膜去除 (NovaSure endometrial ablation system)
      NovaSure治疗系统是通过三维双极作用探头和射频阻抗控制器实施的手术操作。射频三维双极探头为可伸缩的筛孔状金属支架结构，其形状与宫腔形态相适应。手术操作时，双极探头能够定向发出波长不等的射频电波，与子宫内膜及其下方肌层组织作用后，能够使组织内水分瞬间高速震荡、升温、汽化，引起细胞破裂蒸发，实现对子宫内膜的破坏效应。平均治疗时间90秒钟。NovaSure治疗系统独特的设计使其对子宫体部、子宫角部和子宫下段分别产生深浅不一的破坏深度，系统设置根据组织电阻调控其对子宫内膜的破坏深度和作用时间，当射频破坏效应达到子宫肌壁一定深度，系统控制器自动停止操作，在最大限度破坏子宫内膜的同时，有效提高了手术的安全程度。
       一项多中心、前瞻性双盲对照研究评价了NovaSure与宫腔镜子宫内膜去除（RB）的治疗效果，265例有症状的月经过多患者被随机分为NovaSure治疗组175例，RB治疗组90例，术后一年月经量正常或少于正常的比率在NovaSure组和RB组分别为90.9%和87.8%；痛经的缓解比率在NovaSure组由57%下降为21%，RB组由56%下降到34%。 NovaSure在治疗功能失调性子宫出血中也显示了较好的治疗效果，一项前瞻性的观察研究对NovaSure治疗功能失调性子宫出血的疗效进行了评价，107例经药物治疗无效的DUB患者接受了NovaSure EA治疗，术后随访一年，闭经率58.6%，点滴状月经29.4%，月经过少和月经正常的比率均为3.9%，另有3.9%的患者术后仍然月经过多。与UBT相比，NovaSure组术后闭经率43%，UBT治疗组仅8%，P＜0.001；NovaSure治疗组90%患者对治疗效果满意，而UBT治疗组79%的患者对疗效不满意，可见NovaSure EA治疗系统较好的临床疗效。
 
  3.2.5 真空管激光子宫内膜去除：GyneLaseTM System（Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy, ELITT）：一种新型的非宫腔镜介导的双极真空管激光（diode laser）子宫内膜去除技术。ELITT系统由可以伸缩的倒三角形激光发射器和激光控制系统组成。手术操作时，将激光发射器前端插入子宫腔内，其双翼伸展与宫腔形态相适应，能够弥漫发散波长为830nm的激光束并穿透子宫内膜及部分肌层组织，这种光束被组织中血红蛋白吸收后转化成热能，对子宫内膜全层及其下方1-3.5mm的肌层组织产生破坏效应，手术过程7分钟。手术过程不受宫腔形态的制约。
为验证ELIT治疗月经过多的疗效，一项双盲的随机对照设计比较了ELITT与TCRE的治疗效果。116例异常子宫出血患者被随机分为ELITT治疗组58例，TCRE治疗组58例，术后12个月闭经率在ELITT组和TCRE组分别为56％和23％；术后36个月闭经率在ELITT治疗组和TCRE治疗组分别为61％和24％，两组均无明显手术并发症。认为ELITT能够达到TCRE相同的治疗效果。相关研究也报道ELITT在治疗DUB中的闭经率71％，闭经与月经量显著减少的比率超过90％，显著高于SEA，是安全可靠的子宫内膜去除方法，被誉为GEA中的“革命”（。
 
  3.2.6冷冻子宫内膜去除（Cryoendometrial ablation）
      冷冻子宫内膜去除系统由直径5.5cm的制冷探棒和操控装置组成。手术操作时，将探棒经宫颈插入子宫腔内，启动系统后探棒内的制冷物质（液态氮或混合气体等）使探棒温度冷却到-90℃以下，在探棒的周围形成约3.5cm的椭圆形冰球，对周围子宫内膜产生不可逆性破坏效应。手术时间约需10-20分钟，依子宫腔的大小而定，对子宫内膜的破坏深度约达6-12mm。这是一种非完全盲视下的手术操作，经腹B超可以监测冰球在子宫腔内的形成过程和对子宫内膜的破坏深度，由于冷冻引起的疼痛比较轻微，患者仅有轻度的下腹坠胀不适；不足之处也是不能直视宫腔，不能同时治疗子宫腔内占位病变如粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等。 
  
  3.2.7化学物质子宫内膜去除（trichloroacetic acid endometrial ablation, TCA-EA）：通过化学方法实施子宫内膜去除的物质为三氯醋酸（trichloroacetic acid，TCA），TCA是一种化学腐蚀剂，局部应用后能够引起组织蛋白质变性而产生化学腐蚀效应。由于不产生全身性的毒副效应，通常用于生殖器乳头状瘤的局部治疗。实施TCA-EA治疗时只需进行宫旁阻滞麻醉，适当扩张宫颈后，在宫颈内插入3cm×6mm的套管并用宫颈钳固定，然后将蘸有95%TCA溶液的棉棒插入宫腔均匀涂抹子宫内膜表面。手术操作时要注意保护宫颈及阴道粘膜以免TCA外溢腐蚀，上述操作步骤每周一次连续三次。TCA-EA不需特殊设备，操作简单，但不易掌握对子宫内膜破坏的范围与深度。
      相关临床研究已经表明TCA-EA在治疗月经过多和DUB中的作用。一项前瞻性、自身对照研究将90例DUB 患者随机分为A、B治疗组，组A直接实施TCA-EA，组B在使用单剂量GnRH一次作子宫内膜预处理后再用TCA-EA。治疗一年后闭经率在组A、组B分别为26.7%和 31.1%；月经过少和正常月经率两组分别为95.6% 和 97.8%，无显著差异；超过90%的患者对治疗结果满意，无药物毒副反应和与之相关并发症发生。认为TCA-EA为DUB患者提供了保守治疗选择，术前内膜预处理与否不影响手术疗效。
 
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